徐振强：从创建“智慧医院”到发展“健康城市”

    全球爆发的新冠肺炎疫情，重创世界经济、扰乱社会秩序、不同程度地导致城市运行和服务的“停摆”，造成严重的经济损失（疫情未来10年仍可能导致美国经济损失7.9万亿美元，美国国会预算办公室；新冠疫情造成的全球经济损失在5.8-8.8万亿美元，相当于全球国内生产总值的6.4%-9.7%，亚洲开发银行）、社会不稳定、企业经营（航空、旅游等行业企业倒闭、破产）和就业困难（全球1/5年轻人因新冠肺炎疫情失业，国际劳工组织）、以及广泛的社会恐慌。在后疫情阶段，我国需面临在近期内提高城市生物安全应对能力和中长期内进行高质量建设健康城市的双重需要，这是增强城市经济社会的韧性和持续改善公共卫生服务质量的必然举措。医疗和养老是民生领域之中备受关注的重点领域。提升城市各级医疗和养老公共资源的供给质量，是改善民生和落实“健康中国”战略的必要举措。医疗和养老在做好业务内部专业化提升的同时，应考虑新思路、新技术、新方法和新应用，对于专业本身有提质增效的协同促进作用[1,2]。

    一、广义智慧城市技术

    近年来，以“大智移云”（大数据、智慧城市、移动互联网和云计算）、物联网、5G、区块链、人工智能等为代表的新一代信息技术与跨学科专业技术的交叉应用，是广义智慧城市技术的代表，该技术的集合，有效缓解了医疗和养老供给侧矛盾、提升服务质量，创新了工作思路和落地场景，智慧城市相关技术，通过参与疫情全要素的价值数据信息获取、平台建设、大数据共享、舆情监测和人工智能分析等，服务于疫情防控决策和公众参与，为疫情防控提供了高效便捷技术支撑。疫情考验了各国应对重大公共卫生灾害的应急治理能力，我国依托以智慧城市、大数据、人工智能等为代表的广义智慧城市技术，建立的“健康码”、“抗疫物资/调度等大数据平台”、“公共场所疫情红外防控”和“人工智能算法辅助诊断”等，它们在抗击疫情中作用突显，为及时有效地控制突发公共卫生事件，提供了技术利器。数字化抗疫技术为我国及时有效地控制疫情发挥重要作用，是保障生物安全的关键技术举措的组成部分。

    表1 国内“健康码“的主要推广情况

    图2 三色码示意图

    图3 基于城市大脑的疫情防控体系

    图4 某地基于城市大脑新型冠状病毒疫情防控“城市态势呈现”

    二、广义智慧城市技术支撑的健康城市总体板块

    健康城市的概念最早可追溯到19世纪，1842年英国召开的都市健康会议发表了Chadwick报告，阐述贫民窟居民的生活状况，建议成立英国城市健康协会，由此协会负责解决都市健康问题[3]。伊利尔·沙里宁1942年在《城市：它的发展、衰败与未来》一书中提出名的“有机疏散理论”，指出“任何活的有机体，只有当它是按照大自然建筑的基本原则而形成大自然的艺术成果时，才会保持健康，基于完全相同的理由，集镇或城市只有当它是按照人类建筑的基本原则，发展成为人类艺术的成果时，才会在物质上、精神上和文化上臻于健康。”[4]

    1984年，WHO在加拿大多伦多市召开的名为“超级卫生保健—多伦多2000年”的大会上，“健康城市”的理念首次被提出，世界卫生组织（WHO）于1994年，将“健康城市”定义为“一个不断开发、发展自然和社会环境，并不断扩大社会资源，使人们在享受生命和充分发挥潜能方面能够互相支持的城市”。健康城市首先得到了加拿大多伦多的积极响应，多伦多成为健康城市的第一实践者。在WHO所确定的健康城市的总体精神的指导下，该市制订了健康城市发展规划，采取了一系列减少污染、净化环境的有力措施，为市民提供清洁的水源、健康的食物，取得了可喜的成效。以多伦多为中心，健康城市运动逐步向世界各国扩散开来，创建健康城市的热潮先后席卷美国、欧洲各国及亚洲的日本、新加坡等国。2003年10月，由地方省市政府、社会组织、学术单位和国际机构作为成员，组建的国际健康城市联盟在WHO会议期间成立。联合国《2030年可持续发展议程》和联合国人居三《新城市议程》，均将“建设健康、可持续的城市”作为发展目标之一。

    中国1989 年启动的国家卫生城市项目则着眼于改善城市的基础卫生设施和环境。1990年全国爱国卫生运动委员会办公室开始评定“国家卫生城市”，2016年7月，经国务院同意，全国爱国卫生运动委员会印发了《关于开展健康城市健康村镇建设的指导意见》，并研究制定了全国健康城市评价指标体系（2018版），特别强调应当秉持“大卫生、大健康”理念，实施“把健康融入所有政策”策略，指标体系共包括5个一级指标、20个二级指标、42个指标体系。2015年1月，国务院印发《关于进一步加强新时期爱国卫生工作的意见》，时隔25年，又一次专题印发指导开展爱国卫生工作，提出“争取到2020年，国家卫生城市数量提高到全国城市总数的40%，国家卫生乡镇（县城）数量提高到全国乡镇（县城）总数的5%；探索开展健康城市建设，结合推进新型城镇化建设，编制健康城市发展规划，促进城市建设与人的健康协调发展。”截至2018年12月，全国爱卫会共命名93个国家卫生城市，约占全国城市总数的六分之一。此外，全国还命名了236个国家卫生县城（乡镇）[5]。 2016年11月，国家卫计委公布38个首批健康城市试点。

    表2 对健康城市定义的辨析

    “非典”以后，健康城市从北京市东城区（健康教育、污水处理和绿化）、上海市嘉定区（垃圾无害化处理）制定《健康城市发展规划》。到全市范围内的系统性行动，以上海和苏州为代表。

    上海是我国第一个开展健康城市运动的特大型城市，上海市健康城市建设项目始于2003年，当年由市政府下发了《上海市建设健康城市三年行动计划（2003-2005年）》，确定了8个项目：营造健康环境、提供健康食品、追求健康生活、倡导健康婚育、普及健康锻炼、建设健康校园、发展健康社区、创建精神文明，涵盖104项指标，并被作为市政府的重点工作来抓，目前已经完成了4轮的健康城市计划。上海市国民经和社会发展五年期规划都纳入了健康城市建设工作，各级政府也分别制定了各区的行动计划。上海市在积极推进以健康场所为依托的细胞工程建设同时，紧紧依托健康社区和单位来开展健康管理，并全面组件各类健康自我管理小组。同时，上海市注重健康传播活动系统建设，利用电视、广播、报纸等各大媒体和健康自我管理小组，健康城市志愿者组织等社会团体，宣传健康城市理念，倡导健康生活方式，使健康城市观念深入人心，其建设工作也受到了市民的广泛支持。

    苏州是我国第一个参加WHO健康城市联盟的城市，1999年8月WHO在吴江举办了健康城市讲习班，将健康城市理论引入苏州。苏州根据其古城特色，将文化建设融入到健康城市建设中，以城乡水环境治理与保护、古城保护性改造与居民居住环境改善、健康文化与城市精神3个结合为特色，推进健康城市建设，实施了包括健全公共卫生体系、全民健身、治理环境等10项重点行动。苏州制定了3个板块122条健康城市指标体系。为促进细胞工程建设，苏州市根据城市及行业特点，结合国际标准，制定了健康饭店，健康商场、健康学校等11类行业项目标准，并逐渐关注促进健康的公平性，开展了一系列针对弱势群体的健康促进活动，包括民工子弟学校、流动人口的健康促进，促进老年人健康公平及基本公共卫生服务均等化。

    近年来有学者从人和环境两个方面的健康需求出发，推演相对应的健康要素， 对应到具体的规划内容，最终得到健康城市规划的主要内容[11]。做好突发公共安全防御应急的同时，常规的医疗和养老服务供给和质量提升是制约新型城镇化质量的重要方面。

    图5 健康城市科学管理体系工作路线

    三、自下至上的案例模块支撑的健康城市模式

    “跳出卫生搞卫生”的工作模式，就是我国在上世纪40年代为全球所推崇的“定县模式”的核心[12]（定县，现河北定州）。“中国公共卫生之父”陈志潜教授在定州首创了“三级医学卫生保健网”，从1932年到1935年初，定县由村到区到县建起的卫生网，基本解决了大多数农民无医无药的困难。在定县消灭了天花、黑热病、霍乱，大大减少了其他肠胃传染病。儿童的沙眼、头癣，婴儿破伤风均明显减少。农民的卫生知识经抽查测验，结果也有很大提高。改良了水井，饮水卫生提高了，整个卫生网所用经费平均每人每年仅1角左右[13]。本研究从杭州、上海等地方实践出发，梳理近三年国内智慧医疗和智慧养老行业领域有参考价值的案例，自下至上服务健康城市领域的顶层设计。

    3.1 智慧医疗支撑诊疗康复全过程舒心、放心

    杭州全市245家公立医疗机构全部实现对市医保正常参保居民提供“舒心就医”服务，推出“最多付一次”服务。“先看病后付费”信用就医，是杭州“城市大脑”卫健系统的重要内容，“舒心就医”服务推出以来，已有2352万人次享受，就诊时间平均缩短1小时。这样的变革让医生更专心，省出的时间让医生去与患者多交流，促进了医患关系；截至2019年底，11家市属医院从开展舒心就医前的127个收费窗口，减少到目前的57个窗口，许多都已改成老年人等特殊人群的服务专窗。实现健康档案互联互通实时在线，全市公立医院实现诊间调阅全覆盖，不仅实现医生诊间看得见，而且让患者通过手机自己也能查看。三是多渠道服务，“健康杭州”微信、“杭州健康通”APP、“杭州办事服务”APP、“市民卡”APP均可开通“最多付一次”舒心就医服务。

    图6 杭州“舒心就医”数据实时在线效果

    银川首创互联网+医疗监管平台，探索出互联网+医疗有效监管的路径。银川互联网+医疗监管平台于2018年5月发布，已接入丁香园、医联、小苹果、达康、景联科技、七乐康、大象医生、涛医宝等19家全国知名互联网医院，注册主任、副主任医生超过2.6万人， 平台上线4个月内，累计在线问诊数超过250万人次，累计用药咨询数超过82万人次，服务患者超75万人。该平台实现了事前、事中合计6大类63项指标检查（其中事前审核2类17项、事中审核4大类46项），采取自动核查预警+人工干预方式进行管控。该监管平台的建立，为发展互联网医院提供前提支撑。

    图7 银川市互联网医疗监管平台展示

    佛山市建设临床检验结果互认技术平台，为国内首个从数据采集、数据分析、结果反馈、日常监管、结果发布，全程应用信息技术手段段完成医疗数据共享与交互支撑的临床检验结果互认业务管理项目。佛山检验结果互认已开展54个常规检测项目，覆盖61家二级以上医疗机构，发放互认证书105份，并将互认结果体现在患者检验报告中投入实际应用。“佛山模式”是检验结果互认的一个全新组织、运行模式，降低人民群众的就医成本，提高老百姓的获得感。

    图8 佛山检验结果互认的相关文件

    图9 佛山检验结果互认证书样板

    南京大学第二附属医院作为南京市首批试点医院，该院于2019年7月起探索“互联网+护理服务”项目，依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供护理服务，主要包括网上预约、线下护理和后端全面管理把控的院外护理服务，与此同时医院同医务社工联合，首次将医务社工引入到了院外上门护理的环节中，也是让医务社工充分发挥了其作用，实现了院内、院中、院外护理活动的无缝对接。平台运行后, 深得护理人员和患者的认可。解决了出院患者痛点的问题，让更多行动不便、排斥进院护理的患者得到更好的解决方式，同时也避免了社会上缺乏专业护理人员的隐患问题。现医院出院患者对居家护理的芥蒂越来越少，很多病人都是在出院前就已经预约了后续的护理服务，而在前期因为医院已经有了出院准备的完善体系，又有社工的指导，所以无论是从预约到后来的上门护理，整个过程都尤为顺利。而患者也对这样的服务非常满意。

图10 南京互联网+护理服务康护平台风险控制说明

    宜宾市探索智慧医疗健康管理（慢病）服务协作，并与2017年底在宜宾市第一人民医院成立互联网医疗服务中心。该中心基于医疗健康智能终端以及移动互联网医疗业务应用，通过慢病管理协作服务体系构建，实现“急慢分治”的诊疗新要求；以医联体服务模式为突破口，搭建区域化医疗服务新体系。截至2019年底，已签约服务健康管理患者及用户27233人，体验人数超过5万人次，设备投放量16388台，日平均上传数据量达2000来条，总体数据量592351条，服务基本覆盖宜宾市7县3区所有基层服务机构，形成了纵向市-县-乡三级的医疗健康服务体系。

    图11 宜宾健康管理中心建设模式

    数字化驱动下的“益家”智慧家庭健康解决方案（北京社区），以AI+健康管理的专业内容，链接智能家居、智能家电、可穿戴设备、家用医疗器械、3C、智能音箱、机器人等众多终端厂商，结合IoT技术，解决了数据无法融合及串联、终端设备智能化程度低、无法实现个性化健康管理等问题，为用户提供舒适、便捷、健康的家庭生活场景及生活方式，实现家庭全场景串联，打造场景的控制能力。在健康越来越受关注的当下，家庭已经成为改善健康状况的重要场所。智慧健康家庭的应用率先在高端地产领域落地。益家云平台为北京市某高端住宅社区赋能，已成功实现为该小区400余户家庭，1500多位住户提供完善的智能健康医疗服务。串联起智能家居、智能家电、可穿戴设备、家用医疗器械、智能音箱、机器人等多达5000余个终端设备，结合IoT技术，提高物业社区运营服务能力，解决多端数据无法融合及串联、终端设备智能化程度低、无法实现个性化健康管理等问题，为高端用户打造了更舒适、更便捷、更智能、更健康的家庭生活场景，极大的改善了社区住宅用户的生活方式，进而提升了社区的整体智能健康属性。

图12益家开放平台服务内容

    甘肃省全民健康信息平台，以国家“4631-2”总体规划为建设蓝图，开展“1+N+1”的建设模式：即1个省级平台、N个市级平台，1个综合虚拟平台。自2017年平台上线以来，已对接全员人口、健康档案、免疫规划等10个业务应用系统，接入省、市、县、乡、村五级医疗机构近1.9万家。运用互联网、物联网、云技术、大数据、区块链等新兴技术构建智慧医疗应用服务体系，重点推动医疗卫生信息数据融合共享和业务协同联动、打造以“高效惠政、协同惠医、便捷惠民”的健康医疗服务体系，同时创新建设模式，提出“五统一的”建设思路，实现数据统一采集、标准统一制定、应用统一规划、资源统一管理、门户统一集成，保障了智慧医疗体系建设成效，从而有效缓解了居民看病难、看病贵的社会问题，推动了甘肃省医疗卫生行业改革、聚集医疗卫生战略资源、融合医疗卫生服务、带动医疗产业经济发展、维护和促进人民健康，具有重要的引领支撑作用。

图13 甘肃全民健康信息平台业务架构图

    武汉经济技术开发区（汉南区）率先试点武汉市“三通”（电子健康卡一卡通，就诊信息一本通，检验检查报告一单通）受理环境改造，以“互联网+医疗健康”思维，不断完善服务流程，创新服务模式，凭电子健康卡或二维码可在市、区属医疗机构畅通就诊，完成“就诊—交费—检验—取药”就医全流程；电子病历对接健康武汉APP，医生不但可以调阅本院电子就诊记录，同时可以调阅外院就诊记录及居民健康档案信息；居民不必往返各个科室，在手机端即可完成缴费、检验检查报告查询，健康信息惠民工程让居民就医更方便，就医体验更舒适。）

图14 武汉经开区全民健康信息平台总体架构图

    大连金普新区大智慧医疗平台，实现以全民健康档案为中心的区域卫生信息化和以电子病历为中心的医院数字化建设工作。建立了包括区域公共卫生、基本医疗、医疗保险、基本药物制度、综合管理等主要业务的统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、透明公开、使用快捷、实时监管的区域卫生信息化平台，形成了电子健康档案与电子病历中心数据库，在全区实现了城乡一体化的“智慧医疗和数字卫生”。

图15大连金普新区区域卫生数据中心结构

    3.2 基于市场化路径实施社区级智慧医养平台+服务

    上海市嘉定区建设医养护一体化智慧养老平台，整合嘉定区养老机构资源、居家养老服务资源，构建以家庭医生为责任主体、信息化手段覆盖医养服务“神经末梢”的医养结合服务模式，为区域老年人提供综合评估、家庭医生签约、居家医疗护理、健康管理等服务，构筑“医养护保四位一体，健康养老全域共享”的融合式服务体系。项目覆盖全区助老服务社13个、日间照料中心18个、长者照护之家7个，老年人助餐点14个、养老服务机构24家，覆盖全区户籍60周岁及以上老年人口，已累计为20万老人完成家医签约。其中，在安亭镇社区建立了上海首家社区护理管理中心，目前已为1200多位老人提供居家护理服务。医养结合服务将医疗卫生和养老服务资源有效整合，实现了资源的优势互补和合理配置;满足了老年人的医疗卫生和长期照护需求。

图16 上海嘉定区医养结合工作流程（机构）

    上海市静安、闵行区探索社区级数字化养老健康医护信息服务，2018年起，搭建数字化养老健康医护信息服务平台，采用“AI+健康管理”的服务模式，通过养老场景的线上线下数据收集、分析和利用，高科技赋能养老产业的同时并行与社区医院、零售药店等健康医护服务相连接，做到了从老年人的各项需求为中心，形成全方位、多场景、智能化的养老健康医护服务闭环，落地上海市静安区、闵行区辖区内的50多个社区，惠及当地6万老年人。

图17 上海社区智慧养老健康数据可视化示意

    天津指尖上的“无围墙养老院”，被国家三部委列为首批“智慧养老的示范项目”，研发出具备完整的智慧养老科学管理软硬件及综合服务管理体系，以智慧物联网为手段，个人健康数据化为核心，社区康养服务共同体为基础，打造出了软硬件相结合、远程资源与地方资源相结合、线上与线下相结合的智慧社区居家养老模式，从用户的健康、安全、生活、医疗、精神等需求方面提供高效高质量的养老服务，已成功在全国十多个省市中，建立起百余家“智慧养老服务中心”，服务50多万用户。

图18 天津社区级智慧养老“云-管-端”闭环生态

    四、结语

    在改善整体公共卫生服务水平和缓解人口老龄化压力的背景下，促进公共卫生、养老行业职能部门的发展，从借鉴自下而上的实践，来设计更有持续性的健康城市运行模式，并基于实践进行相应的管理技术指南，以填补地方能力建设的短板。